Hoofdstuk 5

Borging van veiligheid in zorg en ondersteuning

Incidenten

In 2020 zijn er 3174 meldingen van (bijna-)incidenten gedaan. Dit zijn minder meldingen dan voorgaande jaren:
 

20203174 meldingen
20194225 meldingen
20185163 meldingen

meldingen 2020

meldingen 2019

meldingen 2018

In 2019 bleek het melden van incidenten nog vaak gezien te worden als communicatiemiddel met de leidinggevende.

Teams meldden situaties waarbij er geen sprake was van een incident of classificeerden de incidenten als ernstiger met als onderliggende reden een roep om hulp en gezien worden. Hier hebben orthopedagogen in 2019 met de teams over gesproken en boden meer nabijheid en gaven meer aandacht, waardoor het aantal meldingen daalde. Deze daling is ook in 2020 nog zichtbaar. De duale betrokkenheid bij ieder team is verstevigd waardoor er meer nabijheid is voor teams.

De meest voorkomende
(bijna-)incidenten betroffen:

Agressie

In 2020 werden er 1308 meldingen gedaan tegenover 1874 meldingen in 2019. In 2019 kwam een groot deel van de meldingen van agressie vanuit een aantal geclusterde locaties. Er is veel gedaan in de ondersteuning van de teams (duaal leiderschap) en in de samenwerking onderling van de teams (o.a. met dagbesteding). Daarnaast is er extra aandacht geweest voor de casuïstiek met als gevolg een daling in (bijna-)incidenten.

Medicatie

In 2020 werden er 762 meldingen gedaan tegenover 795 meldingen in 2019. De meeste (bijna-)incidenten vinden plaats bij het toedienen van medicatie. De medicatie wordt niet gegeven of wordt vergeten te geven. Het tijdig en juist aftekenen van medicatie is hiervan een belangrijke oorzaak.

Vallen

De meeste meldingen van valincidenten zijn afkomstig van locaties waar oudere cliënten wonen. In 2020 liepen de meldingen van valincidenten geleidelijk op. De doelgroep van Frion wordt gemiddeld steeds ouder en locaties zijn hier nog niet altijd op aangepast.

In 2021 komt er meer aandacht voor de reden van melden, om de kwaliteit van zorg te kunnen verbeteren. Wat meld je dan vervolgens wel en wat niet? Het blijkt dat medewerkers dit soms ingewikkeld vinden.

Analyseren van incidenten

De incidentenanalyse wordt op organisatieniveau uitgevoerd waarbij de bevindingen gedeeld worden met de orthopedagogen.

Op teamniveau worden incidentmeldingen besproken in de teams om tot verbetering van zorg te komen. Het werken op meerdere locaties binnen een woonwerkcirkel heeft er aan bijgedragen dat er ook onderling geleerd werd van elkaar. Een frisse blik levert nieuwe inzichten op en goede voorbeelden werden overgenomen.
Om op teamniveau nog meer te kunnen leren van incidenten en om concrete verbetermaatregelen op te kunnen stellen, hebben de orthopedagogen en een medewerker van elk team in 2020 een scholing gevolgd in het analyseren van (bijna-) incidenten. In 2021 zal het analyseren op teamniveau onder de aandacht blijven en worden teams daarbij ondersteund.

“Een frisse blik levert nieuwe inzichten op en goede voorbeelden werden overgenomen”

Een signaal vanuit de scholing analyseren was dat het invullen van een melding soms lang duurt en ingewikkeld is. Voor een goede analyse is het van belang dat meldingen volledige informatie bevatten. Met een afvaardiging van medewerkers uit het primair proces en een orthopedagoog is het meldformulier herzien en wordt dit per 1 januari 2021 ingevoerd. Een nieuw meldformulier moet ervoor zorgen dat het maken van een incidentmelding voor een medewerker zo makkelijk mogelijk wordt en er geen belangrijke informatie verloren gaat. Het is belangrijk dat nadien de juiste informatie beschikbaar is voor het maken van een analyse. Tevens komt er extra aandacht voor het correct invullen van een incidentmelding, zoals het invullen van de juiste oorzaak. Een goede oorzakenanalyse bij elke melding zorgt ervoor dat er passende verbeteracties uitgezet kunnen worden wat de kwaliteit van zorg bevordert.

Extern melden

(Bijna-)incidenten kunnen ook plaatsvinden bij mensen en organisaties waarmee we samenwerken. Ook deze informatie kan een belangrijke bijdrage leveren aan het leren en verbeteren van de zorg. Hiermee is gestart en wordt dit in 2021 afgerond.